Protesi monocomparimentale di ginocchio
Indicazioni
N. Confalonieri
Solo qualche anno fa, questo sito sarebbe parso la velleità d’alcuni carbonari che osavano sfidare i baroni della chirurgia del ginocchio. Oggi, per fortuna, tutto è cambiato. Persino negli U.S.A. si ha una nuova visione della protesizzazione monocompartimentale, grazie agli articoli di Andriacchi, Galante, Keblish, ecc, che hanno permesso di riconsiderare il problema dopo i primi report negativi.
Oggi, è ormai acclarato che la mono non è metà protesi totale, ma un mondo a sé, con una filosofia conservativa precisa ed accettata. Si parla, sempre più spesso, di mini incisione e invasivività, posizionamento guidato con strumentari ricercati, navigazione assistita da computer e ricovero “one day surgery”.
Anche i suoi acerrimi nemici l’ hanno messa nel bagaglio delle tecniche da utilizzare per il trattamento dell’artrosi del ginocchio.
D’altro canto, esistono realtà che utilizzano la mono ben oltre le sue indicazioni, stimolati da risultati, a breve termine, esaltanti, ricovero abbreviato e DRG favorevole.
Lo scopo di quest’incontro, è quello di formare un gruppo di interesse e studio della protesi monocompartimentale per chiarire gli aspetti ancora oscuri di questa tecnica, confrontare le esperienze, gli insuccessi, le procedure chirurgiche, definire protocolli comuni, con l’impegno di ritrovarsi, periodicamente, per fornire, ai colleghi interessati, un quadro, il più possibile, chiaro e completo di questa chirurgia.
Come accennato sopra, nei riguardi della mono, esistevano parecchi pregiudizi, frutto di notizie imprecise ed allarmanti che circolavano tra i chirurghi, legate al fatto che, agli albori della sua vita, ha conosciuto, più di altre metodiche, complicanze ed insuccessi, dovuti alle errate indicazioni ed alle difficoltà tecniche, che hanno aperto la strada alla protesi totale, maggiormente spinta dal mercato, perché ritenuta più semplice da applicare e più sicura.
Da un punto di vista strettamente chirurgico, essa rappresenta un presidio, notevolmente, meno invasivo della protesizzazione totale. Infatti, l'apparato legamentoso non è lesionato, così come l'articolazione femoro‑rotulea (Corpe, 1990); non necessita di uno strumentario intramidollare, pur consentendo una correzione tridimensionale, senza alterare l'asse meccanico (Dejour, H., 1991). In caso di fallimento, il ricorso alla protesizzazione totale, in virtù della scarsa resezione ossea che ne preserva il bone stock, non presenta eccessivi problemi (Levine, 1996; Jackson,1997) e la sepsi, qualora sfortunatamente insorga, si presenta con quadri più modesti e maggiormente risolvibili.
Accanto a questi vantaggi per il chirurgo, n’esistono di pratici anche per il paziente:
- ridotte perdite ematiche, tanto da non dover più ricorrere alla trasfusione di sangue, neppure in caso di protesizzazione bilaterale nella stessa seduta operatoria (per questo, dal 1995, la nostra divisione è un punto di riferimento nazionale per i Testimoni di Geova)
‑ minor rischio di trombosi venosa e sepsi
‑ maggiori indicazioni ad un'anestesia locoregionale
‑ minori degenze ospedaliere con più veloci e migliori recuperi della funzionalità articolare, rispetto alla totale (Chassin e Andriacchi, 1996; Mikosz, 1993).
Questo la pone come indicazione prioritaria nei pazienti affetti dal morbo di Parkinson, dove, spesso, la totale porta ad un peggioramento del quadro neurologico, almeno nella nostra esperienza.
Il tutto per un evidente risparmio della spesa sanitaria, vantaggio non ultimo in tema di gestione delle risorse economiche.
Occorre, tuttavia, precisare che questi risultati sono ottenibili, solo a fronte di una rigorosa selezione dei pazienti, ai quali è effettivamente possibile garantire una ripresa dell'articolarità tale, da consentire la pratica di una attività sportiva leggera.
Scott R.D. (1981), Kozinn (1989), Goutallier (1991), Stem S. H. e Insall J. (1993), Voss. e Galante (1995), Grelsamer R.P. (1995), hanno schematizzato le indicazioni elettive per la mono:
artrosi monocompartimentale con comparto controlaterale indenne o con minimo interessamento (grado l° o 2° di Ahlback), femoro‑rotulea non sintomatica, arco di movimento maggiore di 90°, deviazioni assiali non superiori a 15', non dolore a riposo, assenza di lassità anteriore, età superiore ai 60 anni, peso inferiore agli 82 chilogrammi, rigidità in flessione non superiore ai 5'°
Indicazioni, solo apparentemente limitative, ma che selezionano una gran parte dei nostri pazienti, soprattutto quelli di origine mediterranea e di sesso femminile, rubando spazio alle osteotomie ed alle protesi totali.
Un grande aiuto, nella diagnosi e nella guida delle nostre scelte, ci viene dall'artroscopia, che noi utilizziamo, spesso, preventivamente, od in associazione, ad esempio, con le osteotomie.
Alla luce della nostra esperienza, analizziamo alcuni degli aspetti più controversi, portandoli in discussione.
‑ Degenerazione femoro‑tibiale monocompartimentale: per noi l'indicazione si pone per il grado 3° e 4° di Ahlback. Per i quadri minori, a seconda dell'età, consigliamo: l'artroscopia, l'osteotomia e, per aree limitate, l'innesto di cartilagine o la mosaico plastica (Jackson D. W. 1996, Hangondy L. 1997).
‑ Femoro‑rotulea: difficile trovarla completamente indenne o asintomatica, soprattutto nel valgo.Noi abbiamo notato un miglioramento della sintomatologia, dopo la protesi, soprattutto nell'alzarsi dalla sedia e nello scendere le scale, dovuto al riequilibrio dell'asse meccanico del ginocchio. Spesso associamo gesti chirurgici quali: l'asportazione degli osteofiti, condroplastiche, perforazioni, release dell'alare, soprattutto nel valgo, a volte con una artroscopia preventiva.
‑ Peso: i limiti imposti sono, ovviamente, relativi. Un uomo alto 1,90 m., non può pesare meno di 82 kg. e, se gli altri parametri lo consentono, per noi l'indicazione alla mono rimane, anche perché la protesi è di misura proporzionata. Forse è più importante la volontà e la tendenza al dimagrimento. Una donna di 85 kg., con modesto varo, alta 1,70 m., che vorrebbe calare di peso ma è limitata, nel movimento, dal dolore, può avvalersi di una monocompartimentale, così come un paziente in calo che chiede un aiuto per migliorare. Sono quelli che rischiano meno di ingrassare dopo l'intervento. Diverso è il discorso per l'eccesso di peso in osteoporosi con varo, soprattutto per quei piatti che prevedono fittoni o lame stabilizzatrici, controindicazione assoluta all'impianto mono.
‑ Rigidità articolare: dipende dalla causa: corpi mobili, osteofitosi, problemi patello‑fernorali possono essere risolti con l'asportazione durante l'intervento od, in alternativa, con un'artroscopia chirurgica preventiva, seguita dal controllo del beneficio raggiunto.
In questo modo, possono essere affrontate limitazioni dell'estensione superiori a 10'.
- Lassità legamentosa: escludiamo le lassità antero‑posteriori combinate da lesione del L.C.A. e L.C.P.. Una certa insufficienza del legamento crociato anteriore, con un lieve jerk, non impedisce un buon risultato, soprattutto nell’anziano, anche per la ridotta attività fisica ed il ripristino del bilanciamento laterale, dopo l'intervento.
Riteniamo utile elencare quelle
che, a nostro parere, costituiscono le controindicazioni
assolute all'impianto:
‑
la Triade infausta: Obesità con Varismo in Osteoporosi.
- Reumatismo infiammatorio: tutti d'accordo, anche se, in verità, in questi casi morbosi, nella nostra esperienza, abbiamo sempre trovato una degenerazione tricompartimentale, mai mono, come invece qualche autore ha descritto.
‑
Artrosi femoro‑patellare importante e, soprattutto, sintomatica.
‑
Lassità combinata grave.
‑
Rigidità in flessione superiore ai 15' o non correggibile.
-
Errori di tecnica:
- Applicazione di piatti tibiali con polietilene inferiore ai 6 mm. di spessore.
- Ipercorrezione dell'asse frontale (utile non superare con il polietilene l’altezza del piatto controlaterale sano e cercare di portare l'arto inferiore in posizione neutra).
- Rigidità allo stress del comparto (utile un piccolo release, in modo da lasciare un gioco di circa 2 mm in varo-valgo)
- Non correggere le patologie dell'anca associate, prima dell'impianto al ginocchio.
Le casistiche, riportate in letteratura, con queste indicazioni, sono molto incoraggianti. Presentano curve di sopravvivenza superiori al 90% con follow up di almeno 3 anni (Cartier P. 1987, Stockelman R. E. 1991, Christensen N. 0. 1991, Larsson S. E. 1988, Heck D.A. 1993), sovrapponibili a quelle delle totali, con controlli clinici a distanza di tempo maggiore (McKinnon J. 1988, Scott R.D. 1991, Witvoet J. 1993, McKenzie J. R. 1993, Cameron H. U. 1988, Rongraff J. R. 1991, Carr A. e Goodfellow J. 1993, Laurencin C. T. e Scott R.D. 1991) e superiori a quelle delle osteotomie (Brangton N. S. e Newman J. H. 1986, Jackson M. e Newman J.H. 1994).
Sostituiscono, in parte, le prime pubblicazioni che descrivevano insuccessi oltre il 35% (Mallory T.H.1983, Laskin R S. 1978, Insall J. 1980), anche se tutti gli autori concordavano nell'individuare, quale principale causa, la scorretta selezione dei pazienti (Barret W. P., Scott R.D. 1987), riducendone così l'applicazione a non più del 10% di tutte le protesi del ginocchio.
Rimangono comuni le cause di fallimento per errori di tecnica chirurgica: imperizia, scorretta correzione delle deformità assiali, cattivo allineamento delle componenti protesiche, errori nella cementazione, utilizzo di polietilene inferiore ai 6 mm. di spessore (Bert J. M. 1997 MeCallum J.D. e Scott R.D. 1995).
Per tutte queste ragioni, la curva di apprendimento, rispetto ad altre metodiche, risulta più lunga e spesso scoraggia il chirurgo.
Ma, la soddisfazione che la maggioranza dei pazienti esprime, durante i controlli ambulatoriali a distanza di tempo, associata alla constatazione della completa mobilità articolare, del recupero dell'asse anatomico, della stabilità in varo-valgo, dell'assenza del dolore, della zoppia, della facilità nell'alzarsi dalla sedia, nel salire le scale, della possibilità, persino, di correre e saltare, da parte dei più giovani (anche se proibito), dovrebbe indurre ad una maggior costanza.
Infine, un aspetto difficilmente quantificabile, dal punto di vista scientifico, ma importante per il medico, è la minor preoccupazione con la quale si propone, ai pazienti, l'intervento di sostituzione protesica monocompartimentale, la minor tensione nell’accingersi ad entrare in sala operatoria, quasi sempre contraccambiata dal paziente, tanto che è sempre più facile sorridere del suo problema e l’ottimismo è, forse, la prima medicina. Chirurgo e paziente sanno di correre meno rischi, di ottenere, nelle corrette indicazioni, ottimi risultati, con la possibilità di una agevole ripresa chirurgica, in caso di malaugurato fallimento.
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